한국교통대학교 생명윤리위원회「제공심의」서식모음

별표 7. 제공심의(개인정보, 인체유래물등) 제출자료

번호	서식번호	서식이름
1	27	개인정보 제공 심의신청서
2	28	인체유래물등 제공 심의신청서
3	해당서식	연구대상자 등이 제공에 동의한 사실을 증명할 수 있는 문서
4	자유서식	개인정보 제공 시 개인정보보호대책에 관한 사항
5	해당서식	제공받아 수행하려는 연구계획서(제공받는 연구과제)
6	해당서식	최종 승인된 생명윤리위원회의 결과통지서(제공하는 연구과제)
7	해당서식	최종 승인된 연구계획서(제공하는 연구과제)
8	해당서식	인체유래물 연구동의서
9	자유서식	인체유래물 기증자의 개인정보보호대책에 관한 사항
10	해당서식	제공받아 수행하려는 인체유래물등의 연구계획서(제공받는 연구과제)
11	해당서식	제공받아 수행하려는 인체유래물등의 연구에 대한 위원회 승인서 및 인체유래물 관리대장(제공받는 연구과제)

[제27호서식]

개인정보 제공 심의신청서

구분란은 ■ 표기
제공하는 연구과제 기본정보
과 제 관리번호						IRB 승인번호
연 구 과 제 명
연 구 책 임 자	성 명		소 속			직 위	전공분야
제공받는 연구과제 기본정보
연 구 과 제 명
연 구 책 임 자	성 명			소 속		직 위	전공분야
개인 정보 제공
제공하는 개인정보 및 인원 수					제공하는 개인정보 종류 :
					제공하는 개인정보 인원 수 :
연구대상자의 개인정보 제공 동의 여부					□ 예 □ 아니오
개인정보 보호대책 여부					□ 예 □ 아니오
익명화 여부					□ 예 □ 아니오
제출자료 목록
제출 자료 (* 필수 서류)		□ 개인정보 제공 심의신청서* □ 연구대상자 등이 제공에 동의한 사실을 증명할 수 있는 문서* □ 정보 제공 시 개인정보보호대책에 관한 사항* □ 제공받아 수행하려는 연구계획서(제공받는 연구과제)* □ 최종 승인된 위원회의 결과통지서(제공하는 연구과제)* □ 최종 승인된 연구계획서(제공하는 연구과제)*

위와 같이 개인정보 제공 심의신청서를 제출합니다.

제출일자:	년 월 일
연구책임자:	(서명)

[제28호서식]

인체유래물등 제공 심의신청서

구분란은 ■ 표기
제공하는 연구과제 기본정보
과 제 관리번호							IRB 승인번호
연 구 과 제 명
연 구 책 임 자	성 명			소 속			직 위		전공분야
제공받는 연구과제 기본정보
연 구 과 제 명
연 구 책 임 자	성 명				소 속		직 위		전공분야
인체유래물등 제공
제공하는 인체유래물등 종류 및 수량			제공하는 인체유래물등 종류 :
			제공하는 인체유래물등 수량 :
연구대상자의 인체유래물등 제공 동의 여부			□ 예 □ 아니오
개인정보 보호 대책 여부			□ 예			익명화: 건	익명화 방법:	□ 영구적 삭제 □ 고유식별번호로 대체(코드화)
			□ 아니오			개인식별정보 포함 : 건
제출자료 목록
제출 자료 (* 필수 서류)		□ 인체유래물 제공 심의신청서* □ 인체유래물 연구동의서* □ 기증자의 개인정보보호대책에 관한 사항* □ 제공받아 수행하려는 인체유래물등의 연구계획서(제공받는 연구과제)* □ 제공받아 수행하려는 인체유래물등의 연구에 대한 위원회 승인서 및 인체유래물 관리대장(제공 받는 기관의 위원회 승인서 및 인체유래물 관리대장)

위와 같이 인체유래물등 제공 심의신청서를 제출합니다.

제출일자:	년 월 일
연구책임자:	(서명)