양식2		수혜기업 지원신청서(시험분석·인증지원)

Ⅰ. 일반현황

1-1. 현황

기 업 명		*대 표 자
주 소	(본사) (공장)
설립년월		기업형태	᧛ 법인 ᧛ 개인
사업자번호		고용인원	명
업태,업종		2021년 매출	원
주생산품
기업유형	① 중소기업 ② 중견기업	상장여부	① 거래소 ② 코스닥 ③ 비상장

1-2. 사업규모

구 분	2019년도	2020년도	2021년도	비 고
자 본 금	원	원	원
매 출 액	원	원	원
순 이 익	원	원	원
종업원수(상시)	명	명	명
연구인력수	명	명	명

1-3. 주요실적(매출, 보유 특허 등)

○ 매출관련(종류, 주요특징, 납품처, 매출비중 등)

○ 특허관련(발명의 명칭, 등록일자, 등록번호, 출원인 등)

-

Ⅱ. 시험분석·인증 개요

구    분

기능성 바이오소재 기술지원(시험분석·인증지원)

시험성적서 수

총     000   건 (000 분석 외 00건)

신청 지원금

원(VAT 제외)

신청내용

(상세설명)

★ 3페이지 내외 작성 ★

1. 지원의 필요성 및 타당성

- 객관적인 데이터를 이용하여 작성

- 지원내용(대상제품 및 기술)의 중요성(기술적/경제적/사회적 측면) 및 기대효과

- 국내/외 현황 및 경쟁력

2. 사업신청내용 및 추진계획

2-1. 대상제품 및 기술

- 지원 대상제품 및 기술에 대한 상세내용 작성

2-2. 시험분석 추진목표 및 내용

- 추진목표(정성적/정량적)

- 추진내용 및 일정

연번	시험분석내용	시료명	분석기관	예상일정
1
2
3
4
5

3. 지원결과물 활용계획

4. 기대효과

5. 사업비 사용계획

(단위 : 천원)

구 분	내역 및 산출근거	총사업비	지원금	기업부담금	비고
시험분석					견적1
					견적2
합 계

※ 부가세는 지원하지 않으며, 총사업비는 견적금액 중 공급가액으로 작성

※ 기업부담금 작성 : 지원금의 20% 이상

실무책임자

성명

부서/직위

전화

팩스

휴대전화

e-mail

상기 내용과 같이 해당사업의 수혜기업으로 신청합니다.

2022 년   월   일

대 표 자 :             (인)

한국교통대학교 4D바이오소재사업단장 귀하

양식3		참여의사확인 및 개인정보이용동의서

수혜기업 대표의 참여의사 확인 및 실무담당자의 개인정보 이용 동의서
성명	직위	본과제에서 역할	전화번호 (휴대전화)	이메일	개인정보 이용 동의(자필서명)
	대표	총괄책임자	000-0000-0000		서명 필수
		실무담당자			서명 필수
당사는 「2022년도 시군 산업거점 고도화 패키지 지원사업」의 수혜기업으로 선정될 시 산업기술혁신사업 및 지역산업지원사업 관련 법령의 제반사항을 준수하면서 본 과제에 적극 참여하겠으며, 심의 과정에서의 채무불이행 등 신용조회 및 과제 관리를 위한 기업정보 및 개인정보활용에 동의합니다. 1. 수집･이용목적 ① 국가연구개발사업의 참여제한 기간 중에 있는 지를 비롯하여 채무불이행 정보 등 기업신용 조회, 기타 사전지원제외 대상 여부의 확인 ② 지원대상 선정, 실적점검, 만족도조사, 성과활용관리 ③ 책임자와 실무담당자의 사업비 사용 및 과제 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리 2. 수집하는 기업정보 및 개인정보의 항목 지원신청서 기재내용(기업명, 대표자 성명, 사업자등록번호, 법인등록번호, 기업설립일, 주생산품, 실무담당자의 성명, 전화번호, 휴대전화, 이메일, 매출액(내수, 수출), 주요수출품목, 주요수출국, 연구개발비, 종업원수, 최근 2년 내 유사 과제지원 현황), 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등 3. 본인은 충청북도, 관리기관, 주관지자체 및 주관기관이 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때까지 보유하는 데 동의합니다. 4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. 6. 또한, 위 기업(기관)은 관련 규정 및 법령에 따라 성실하게 수행할 것을 확약합니다. 2022년 월 일 기업명 : 대표자명 : (인) 한국교통대학교 4D바이오소재사업단장 귀하