〔서식 1〕

과제 참여자의 개인정보·과세정보 이용·제공 동의 및 청렴서약서
소속기관	성명	직위	주민등록번호	국가연구개발사업 전체 참여율 (신청과제 포함)	자필서명
수행기관 동의란
수행기관명			법인번호 (개인사업자는 사업자번호)		법인 날인
1. 본인(또는 본 수행기관)은 충청북도 또는 전담기관이 해당사업과 관련하여 「개인 정보 보호법」제18조, 「국세기본법」제81조의13 등에 따라 보호되고 있는 다음의 개인정보 및 과세정보를 수집･이용･제공하는 것에 동의합니다. ① 수집·이용 목적 가. 과제의 선정에 관한 사무 : 연구개발과제 평가위원 제외(제척, 기피)대상 확인, 참여제한, 채무불이행, 1인당 과제참여 수 제한 초과여부, 기타 선정평가 절차를 위한 사전지원제외 대상 여부의 확인 나. 협약의 체결·변경 및 연구개발결과의 평가에 관한 사무 다. 사업비 정산에 관한 사무 : 사업비 지급 및 사업비 사용의 적법･적정성관리 라. 국가연구개발사업의 참여제한, 사업비 환수 및 제재부가금 부과에 관한 사무 마. 기술료 징수 및 관리에 관한 사무 바. 연구부정행위의 검증 및 조치에 관한 사무 ② 수집·이용하려는 개인정보 및 과세정보의 항목 이름(영문이름), 성별, 주민등록번호 또는 여권번호, 과학기술인 등록번호(연구자등록번호), 전화번호, 직장주소, 자택주소, 전자우편, 팩스번호, 학력(학교, 전공, 학위, 연구분야 등), 경력(기간, 직위 등), 특허/프로그램 출원, 등록실적, 연구논문 발표실적, 정부출연사업 수행실적, 현재 수행중인 정부출연사업 전체 참여율, 지급기준 정보(연봉, 월 수령가능금액 등), 사업비 지출을 위한 신용카드 및 금융거래 내역, 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보, 전자세금계산서 취소･변경 정보 등 연구개발비 사용 적법성 여부를 확인하기 위한 과세정보(연구개발비 심사에 필요한 과세정보에 한함) 등 2. 본인(또는 본 수행기관)은 충청북도 또는 전담기관이 본인(또는 본 수행기관)의 개인정보 및 과세정보를 동의서가 작성된 때로부터 수집·이용 목적이 종료되는 때(참여제한의 경우는 5년)까지 보유하는 데 동의합니다. 3. 본인(또는 본 수행기관)은 제1항의 정보를 비롯하여 과제 수행과정에서 추가적으로 제공되는 참여제한 정보 등을 과학기술기본법 제11조의2제2항, 제3항, 제4항, 산업기술혁신촉진법 제11조의2, 국가연구개발사업의 관리 등에 관한 규정 제12조의4, 제25조, 과세기본법 제81의13제1항제7호 등 관련 법령 및 국가연구개발사업 관련 규정에 따라 각 중앙행정기관의 장이나 유관기관에 제공하는 것에 동의합니다. 4. 본인(또는 본 수행기관)은 상기 개인정보 및 과세정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 연구원 명단에서 제외되거나 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. □ 청렴서약 본인(또는 본 수행기관)은 충청북도 및 전담기관이 주관하여 시행하는 지원 사업의 연구과제에 선정되어 연구개발을 수행함에 있어 신의성실의 원칙에 입각한 상호 신뢰를 바탕으로 다음 사항을 준수할 것을 선언합니다. 1. 본 연구과제의 목표를 효율적으로 달성하기 위해 최선을 다하고, 관련 규정 및 지침이 정하는 절차와 방법에 따라 연구과제를 성실히 수행하겠습니다. 2. 공정한 연구 수행을 저해할 수 있는 청탁, 알선, 금품이나 향응의 요구 및 제공 등 일체의 부정한 행위를 하지 않겠습니다. 3. 긍지와 자부심을 가지고 연구비를 깨끗하고 투명하게 사용하고 윤리경영에 앞장서 국민으로부터 신뢰받는 청렴한 R&D를 수행하겠습니다. 20 년 월 일

※ 총괄책임자 및 참여기관 책임자 등 과제 참여하는 모든 연구원을 기재하여야 함

※ 전체 참여율에는 본 과제를 포함한 국가연구개발사업의 개별 인건비 참여율을 기재하여야 함

※ 참여연구원 1명 당 1장의 확인서를 날인하거나, 참여연구원 모두가 1장의 확인서에 날인하는 것 중 선택 가능하며, 수행기관별로 제출 가능

※ 본 동의서는 대한민국 국민은 물론, 외국인의 경우도 제출하여야 함

※ 외국인의 경우 주민등록번호를 외국인등록번호로 대체 가능하며 외국인등록번호 미부여자는 주민번호 기입 생략가능

〔서식 2〕

지방자치단체의 현금 납입확약서

사 업 명

2023년 시군 산업거점 고도화 패키지 지원사업

과 제 명

주관기관

총 괄 책 임 자

본 사업의 신청(수행)을 위한 현금부담금을 아래의 사항대로 성실히 납부할 것을 확약합니다.

□ 사업비(현금) 내역

					(단위 : 천원)
구 분			금액(천원)			비고
합 계			500,000
도 비			250,000
시 군 비			250,000

2023년   월   일

(지방자치단체명)           (단체장명)

(인)

충청북도지사  귀하

〔서식 3〕

주관기관의 현물 납입확약서

사 업 명

2023년 시군 산업거점 고도화 패키지 지원사업

과 제 명

주관기관

총 괄 책 임 자

본 사업의 신청(수행)을 위한 현물부담금을 아래의 사항대로 성실히 납부할 것을 확약합니다.

□ 사업비(현물) 내역

					(단위 : 천원)
구 분			금액(백만원)			비고
현 물

2023년   월   일

(주관기관명)              (대표자명)

(인)

충북과학기술혁신원장  귀하