[별지 제1호 서식]

제5편 보안 -	<개인정보보호업무 내규>

보안업무-내규202-414 (11.12.26. 제정)	A4(210×297)

개인정보 수집·이용·제3자 제공 동의서(제11조제7항 관련)

(학술세미나 참가자)

한국보건의료인국가시험원에서는   20  년도 학술세미나 개최 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집·이용하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

▶개인정보보호법 제15조제1항제1호(정보주체의 동의)에 따른 개인정보 수집 및 이용 동의 [“필수”]

수집·이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집·이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
성명, 소속, 직위, 연락처, 이메일주소	학술세미나 등록 및 참가확인증 발급	학술세미나 종료 후 1개월까지

※귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

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□동의함.	□동의하지 않음.

▶개인정보보호법 제15조제1항제1호(정보주체의 동의)에 따른 개인정보 수집 및 이용 동의 [“선택”]

수집·이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집·이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
연락처	학술세미나 만족도 설문조사	학술세미나 종료 후 1개월까지

※귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○거부에 따른 불이익 : 위 사항은 학술세미나 만족도 조사에 반드시 필요하므로 거부하실 경우 학술세미나 만족도 조사가 불가능합니다.

□동의함.	□동의하지 않음.

▶개인정보보호법 제17조제1항제1호(정보주체의 동의)에 따른 개인정보의 제3자 제공 동의 [“선택”]

개인정보를 제공받는자	제공하는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용기간 및 보유기간
고객만족도 조사기관	성명, 연락처	기획재정부 주관으로 시행하는 공공기관의 고객만족도 조사	고객만족도 조사 기간

※귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○거부에 따른 불이익 : 위 사항은 고객만족도 조사에 반드시 필요하므로 거부하실 경우 고객만족도 조사가 불가능합니다.

□동의함.	□동의하지 않음.

본인은 본 “개인정보의 수집·이용·제3자 제공 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

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성    명 :	(인 또는 서명)

보안업무-내규12-648                                                                     A4(210 × 297)

(16.05.13. 승인)