2022년 충북 도시안전 SOS랩

『시민연구반』신청서

시민연구반 신청서
성명 (생년월일)		홍길동	성별	☐남 ☐여
		주민번호 앞 6자리
주 소		실거주지 입력
연 락 처		000-0000-0000	이메일
관련경험 (선택사항)		(시민연구반) 지역 사회문제 해결을 위한 경험 등
지역사회 문제 관심분야 (희망 분과)		<1지망> ☐생활폐기물 ☐공장폐기물 ☐대기오염 ☐악취문제 ☐재활용ㆍ새활용 ☐유해화학물질 ☐기타( )
		<2지망> ☐생활폐기물 ☐공장폐기물 ☐대기오염 ☐악취문제 ☐재활용ㆍ새활용 ☐유해화학물질 ☐기타( )
1. 자기소개
시민연구반에 지원하게 된 동기, 유사활동 경험 등 관련하여 하고 싶은 활동 등을 중심으로 자유롭게 기술
2. 내가 생각하는 충북 지역사회 문제는?
우리 지역(청주권 or 북부권 or 혁신도시권)의 지역문제는 어떤 것들이 있을까요? (배출가스, 유해화학물질 등)
3. 관련 문제 해소방안은?
문제를 해결하기 위한 방안은 무엇이라고 생각하는지 자유롭게 작성해주세요.
4. 시민연구반으로서 활동해야 하는 이유는?
시민연구반으로서의 포부 등
개인정보 수집 및 활용 동의	“도시안전 SOS랩 시민연구반”에 참여 및 활동에 필요한 아래의 수집항목에 대하여 개인정보의 수집‧조회 및 활용 등에 동의합니다. - 수집항목 : 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일 - 보유기간 : 5년 - 개인정보의 수집‧이용 목적 : 신청자들의 기초자료를 확보하여 심사과정 및 선정 이후의 원활한 사업수행을 위함
	□ 위 내용에 동의합니다.
위와 같이 <2022 충북 도시안전 SOS랩 시민연구반> 지원신청서를 제출하며, 기재내용이 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 2022. 2. 신청인 : (서명 또는 인) 충북과학기술혁신원장 귀하

2022년 충북 도시안전 SOS랩

『시민기자단』신청서

시민기자단 신청서
성명 (생년월일)		홍길동		성별	☐남 ☐여
		주민번호 앞 6자리
주 소		실거주지 입력
연 락 처		000-0000-0000		이메일
관련경험 (선택사항)		(시민기자단) 홍보대사 및 서포터즈 관련 유사활동 등
지역사회 문제 관심분야 (희망 분과)		<1지망> ☐생활폐기물 ☐공장폐기물 ☐대기오염 ☐악취문제 ☐재활용ㆍ새활용 ☐유해화학물질 ☐기타( )
		<2지망> ☐생활폐기물 ☐공장폐기물 ☐대기오염 ☐악취문제 ☐재활용ㆍ새활용 ☐유해화학물질 ☐기타( )
온라인 활동여부 (중복체크 가능)		☐유튜브 ☐인스타그램 ☐블로그 ☐페이스북 ☐기타( )
		개인 블로그 및 SNS 채널 주소 (선택사항)	1.
			2.
1. 자기소개
시민기자단에 지원하게 된 동기, 유사활동 경험 등 관련하여 하고 싶은 활동 등을 중심으로 자유롭게 기술
2. 내가 생각하는 충북 지역사회 문제는?
우리 지역(청주권 or 북부권 or 혁신도시권)의 지역문제는 어떤 것들이 있을까요? (배출가스, 유해화학물질 등)
3. 관련 문제 해소방안은?
문제를 해결하기 위한 방안은 무엇이라고 생각하는지 자유롭게 작성해주세요.
4. 시민연구반/기자단으로서 활동해야 하는 이유는?
시민기자단으로서의 포부 등
개인정보 수집 및 활용 동의	“도시안전 SOS랩 시민기자단”에 참여 및 활동에 필요한 아래의 수집항목에 대하여 개인정보의 수집‧조회 및 활용 등에 동의합니다. - 수집항목 : 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일 - 보유기간 : 5년 - 개인정보의 수집‧이용 목적 : 신청자들의 기초자료를 확보하여 심사과정 및 선정 이후의 원활한 사업수행을 위함
	□ 위 내용에 동의합니다.
위와 같이 <2022 충북 도시안전 SOS랩 시민기자단 > 지원신청서를 제출하며, 기재내용이 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 2022. 2. 신청인 : (서명 또는 인) 충북과학기술혁신원장 귀하