코로나19 관련 체크리스트

본 문진표는 코로나19 감염 예방하기 위한 것입니다. 적극적인 협조 및 양해 부탁드립니다.

※감염병의 예방 및 관리에 관한 법 제35조에 의거, 고의적으로 사실을 누락, 은폐할 경우 과태료가 부과될 수 있습니다.

문1. 최근 14일 이내에 해외에서 입국하였습니까?

[      ] 예                   [      ] 아니오

문2. 해외에서 입국한지 14일 이내의 가족(동거인), 친구, 지인과 접촉한 적이 있습니까?

[      ] 예                   [      ] 아니오

문3. 최근 14일 이내에 확진자가 발생한 장소를 방문한 적이 있습니까?

[      ] 예                   [      ] 아니오

문4. 현재 본인(혹은 가족이나 동거인)이 질병관리본부 또는 지방자치단체의 능동감시 혹은 자가격리 대상입니까?

[      ] 예                   [      ] 아니오

문5. 현재 본인(혹은 가족이나 동거인)이 코로나19 임상증상*이 있습니까?

*발열(37.5℃ 이상), 기침, 호흡곤란, 오한, 근육통, 두통, 인후통, 후각․미각소실 또는 폐렴 등

[      ] 예                 [      ] 아니오

문6. 기타 코로나19 관련 참고사항이 있는 경우 서술하여 주십시오(해당없을시 미작성)

*14일 이내 선별진료소 검사 유무 및 검사 결과, 국내 집단발생 연관 여부 등

위 문진표를 사실대로 작성하였음을 확인합니다.

작성일   2022년   월   일

작성인       성명:                 (서명)

한국교통대학교 산학협력단장 귀하