[별지 제5호 서식]참여기업 신청서 <개정 2014.7.21., 2017.3.14, 2019.10.08.>

「산업안전보건 계약학과」참여기업 신청서
기업명			기업구분	□중소기업, □중견기업
설립일자	년 월 일		대표자명
사업자 등록번호			법인등록번호
소재지
주요생산품			표준산업 분류 (중분류)
자본금	백만원		매출액	백만원
4대보험 가입여부	□가입, □ 미가입		상시 근로자 수	명
업무담당자	부서명		연락처
	성 명		FAX
참여희망 산업안전보건관계자	성 명		지원학과
	성 명		지원학과
｢산업안전보건 계약학과｣ 운영지침 제13조 제3항에 의거 위와 같이 참여기업 신청서를 제출합니다. ※ 첨부 1. 사업자등록증 1부 2. 중소기업 확인서 1부(중소기업만 해당) 3. 중견기업 확인서 및 최근결산년도 재무제표 각1부(중견기업만 해당) 4. 건강보험사업장 적용통보서 1부 5. 계약학과 입학 추천서 1부 20 년 월 일 기업명 : 대표자 : (인) ( )대학교 총장 귀하

(별지 제5호 서식의 붙임)

「산업안전보건 계약학과」입학 추천서
성명		생년월일
지원학과		연 락 처
근무부서		재직기간 ( 개월)	년 월 일 ~ 현재 ( )
직 위		담당업무
<추천사유> □ 교육과정과 추천대상자의 직무 간 상호 연관성(현재 또는 향후)
□ 학위과정 수료이후 추천대상자에 대해 기대하는 효과
□ 기타 위 사람을 추천한 특별한 사유
위 사람을 20 학년도 ㅇㅇ대학교「산업안전보건 계약학과」입학희망자로 추천합니다. ※ 첨부 1. 재직증명서 1부(안전보건업무 경력 해당유무 포함된 것) 2. 4대 사회보험 가입증명서 1부 3. 원천징수 영수증(근로소득지급조서나 근로소득원천징수부로 대체 가능) 1부 4. 소정기술분야의 자격증 사본 1부. 대표자 : (인) ( )대학교 총장 귀하