[별지 제5호 서식]참여기업 신청서 <개정 2014.7.21., 2017.3.14, 2019.10.08.>

「산업안전보건 계약학과」참여기업 신청서
기업명			기업구분	□중소기업, □중견기업
설립일자	년 월 일		대표자명
사업자 등록번호			법인등록번호
소재지
주요생산품			표준산업 분류 (중분류)
자본금	백만원		매출액	백만원
4대보험 가입여부	□가입, □ 미가입		상시 근로자 수	명
업무담당자	부서명		연락처
	성 명		FAX
참여희망 산업안전보건관계자	성 명		지원학과
	성 명		지원학과
｢산업안전보건 계약학과｣ 운영지침 제13조 제3항에 의거 위와 같이 참여기업 신청서를 제출합니다. ※ 첨부 1. 사업자등록증 1부 2. 중소기업 확인서 1부(중소기업만 해당) 3. 중견기업 확인서 및 최근결산년도 재무제표 각1부(중견기업만 해당) 4. 건강보험사업장 적용통보서 1부 5. 계약학과 입학 추천서 1부 20 년 월 일 기업명 : 대표자 : (인) ( )대학교 총장 귀하

(별지 제5호 서식의 붙임)

「산업안전보건 계약학과」입학 추천서
성명		생년월일
지원학과		연 락 처
근무부서		재직기간 ( 개월)	년 월 일 ~ 현재 ( )
직 위		담당업무
<추천사유> □ 교육과정과 추천대상자의 직무 간 상호 연관성(현재 또는 향후)
□ 학위과정 수료이후 추천대상자에 대해 기대하는 효과
□ 기타 위 사람을 추천한 특별한 사유
위 사람을 20 학년도 ㅇㅇ대학교「산업안전보건 계약학과」입학희망자로 추천합니다. ※ 첨부 1. 재직증명서 1부(안전보건업무 경력 해당유무 포함된 것) 2. 4대 사회보험 가입증명서 1부 3. 원천징수 영수증(근로소득지급조서나 근로소득원천징수부로 대체 가능) 1부 4. 소정기술분야의 자격증 사본 1부. 대표자 : (인) ( )대학교 총장 귀하

[별지 제6호 서식] 3자 계약서<개정 2014.7.21, 2016.2.22., 2017.5.16.>

「산업안전보건 계약학과」 3자 계약서

한국산업안전보건공단 산업안전보건교육원에서 시행하는「산업안전보건 계약학과」사업에 참여하기 위해 “주관대학의 장”과 “참여기업 대표”, “참여학생”은 다음과 같이 계약을 체결한다.

제1조(목적) 본 계약은 "주관대학의 장"과 “참여기업 대표”, “참여학생”이 「산업안전보건 계약학과」사업에 참여함에 있어 계약 당사자 간의 권리와 의무를 규정함을 목적으로 한다.

제2조(운영지침 준수) “주관대학의 장”과 “참여기업 대표”, “참여학생”은 「산업안전보건 계약학과 운영지침」(이하 “운영지침”이라 한다)을 숙지하고 준수하여야 한다.

제3조(등록금 납부) “참여기업 대표”와 “참여학생은” 아래의 등록금 부담금액을 아래 부담비율에 따라 상호 협의 후 약정하여야 하며, 협의한 금액에 대해서는 “주관대학의 장”이 정하는 바에 따라 성실히 납부하여야 한다.

등록금	교육지원금 (부담비율 : %)	참여기업 부담금 (부담비율 : %)	참여학생 부담금 (부담비율 : %)
원	3,300,000원	원	원

제4조(의무근무) “참여학생”은 기본적으로 졸업(학교별 학칙에 의거하여 마지막 논문지도 학기를 포함한 5학기 학위과정 이수학점 이수 시점의 수료 또는 학위취득을 말한다. 이하 같다)일로부터 1년 이상 “참여기업”에서 의무적으로 근무하여야 하며, 의무근무 기간은 “참여기업 대표”와 “참여학생” 간 협의에 아래와 같이 약정한다.

“참여학생”의 졸업 후 의무근무 기간 :  1년 + ____년 ____ 개월

제5조(지도·감독) “주관대학의 장”은 운영지침에 따라 학과를 운영하여야 하며, “참여학생”이 원활히 학과수업에 참여할 수 있도록 지도·감독을 성실히 수행한다.

제6조(학위과정지원) “참여기업 대표”는 “참여학생”이 학위과정을 원활히 이수할 수 있도록 근무여건 지원에 최선을 다하여야 하며, “참여학생”이 학위과정 도중에 퇴직하였을 경우 지체 없이 “주관대학의 장”에게 알려야 한다.

제7조(고지의무) 참여학생은 퇴직 등 참여기업에서의 근무상황이 바뀌었을 경우 지체 없이 주관대학의 장에게 알려야 하며, 정당한 사유없이 이를 알리지 않았을 경우 주관대학은 참여학생을 입학취소 할 수 있다.

제8조(등록금 반환) “참여학생”은 자퇴, 제적, 퇴사 등으로 운영지침 제20조에 따라 등록금을 반환하여야 할 경우 “주관대학의 장” 또는 “관리기관의 장”이 정하는 바에 따라 지원받은 교육지원금을 반환하여야 한다.

제9조(상호협력) “주관대학의 장”과 “참여기업 대표” 및 “참여학생”은 다음과 같이 교육 활성화를 위하여 상호 협력하여야 한다.

가. 산업교육 추진 및 산학협력 촉진

나. 교육과정 및 교재의 공동개발 추진 및 참여

다. 참여기업이 필요로 하는 기술개발과제의 발굴과 교수에 의한 위탁연구 또는 산업체 임직원이나 연구원과의 공동연구의 추진

라. 학생의 현장실습 및 취업의 추진

마. 교육용 실험실습 시설의 공동 활용 및 교육용 기자재 기증

바. 학생생활지도 및 학습 분위기 조성을 위한 협력

사. 산업체의 시설 및 교수자격이 있는 자의 활용

아. 기타 계약학과 개설 및 운영관련 사항

제10조(비밀유지) "주관대학의 장"과 "참여기업 대표", “참여학생”은 「산업안전보건 계약학과」사업 참여를 통하여 취득한 정보 및 자료 등에 대하여 정당한 사유 없이 누설하여서는 아니 된다.

제11조(계약의 효력) 본 계약서는 "주관대학의 장"과 "참여기업 대표"와 “참여학생”이 각 1부씩 보관하고, 계약서의 효력은 계약 당사자 간에 서명․날인한 날부터 “참여학생”의 의무근무 기간이 끝나는 날까지 유효하다.

20   년   월   일

첨부 : 개인(신용)정보 수집‧이용‧제공 동의서 1부.

“주관대학의 장”	○ ○ 대학교		총 장 ○ ○ ○(서 명)
“참여기업 대표”	○ ○ ○ (주)		대 표 ○ ○ ○(서 명)
“참여학생”	○ ○ ○ (주)		○ ○ ○(서 명)

(별지 제6호 서식의 붙임)<개정 2019.10.08.>

개인(신용)정보 수집‧이용‧제공 동의서

○○대학교는 산업안전보건 계약학과 사업과 관련하여 ｢개인정보보호법」제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

○ “산업안전보건 계약학과” 사업과 관련한 학생선발 및 사업 운영·관리를 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

○ 필수항목

- 개인식별정보(성명, 생년월일, 사무실 전화, 소속, E-mail, 직위, 휴대전화, 학력)

□ 보유․이용기간

○ 위 개인(신용)정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

○ 단, 협약 종료일 후에는 향후 정부지원사업 신청 시의 이력관리만을 위하여 보유․이용되며 기간은 3년입니다.(공공기록물 관리에 관한 법률 시행령)

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인(신용)정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 본사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 단, 동의하지 않으시는 경우 본 지원사업에 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

고유식별정보	생년월일	( □동의함 □동의하지 않음 )
개인정보	필수항목 : 개인식별정보	( □동의함 □동의하지 않음 )

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

○ 한국산업안전보건공단 산업안전보건교육원 : 산업안전보건 계약학과 사업 관리기관

○ 산업안전보건 계약학과 주관 대학

□ 제공받는 자의 이용 목적

○ 산업안전보건 계약학과 사업 괸리·운영, 관련 자료 활용, 정책자료 활용

○ 학력조회

□ 제공할 개인(신용)정보의 항목

○ 수집·이용에 동의한 정보 및 학번, 출석 등 학적사항 전반

□ 제공받은 자의 개인(신용) 정보 보유․이용 기간

○ 위 개인(신용)정보는 제공된 날부터 3년간 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인(신용)정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 시 본 지원사업에 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

고유식별정보	생년월일	( □동의함 □동의하지 않음 )
개인정보	필수항목 : 개인식별정보	( □동의함 □동의하지 않음 )

20  년   월   일

동의자  성명 :                     서명 또는 인

[별지 제7호 서식]교육지원금 교부신청서<개정 2014.7.21., 2016.2.22, 2019.10.08.>

「산업안전보건 계약학과」 20 년도 학기 교육지원금 교부신청서
대학교명				학과명
주소
사업비 및 대응자금	사업비1) + 2)		등록금수입					대응자금
			교육지원금1)		민간부담금2)
	원		원		원			원
교육 지원금 신청금액	원
교육 지원금 입금계좌	은행명		계좌번호						예금주
	은행( 지점)
사업기간	보조금을 사용하는 학기기간 명시
유사학과 등록금	학과명	과				등록금		원
위와 같이 20 년도 ( 봄/가을 ) 학기 ｢산업안전보건 계약학과｣ 운영에 필요한 사업비 중 교육지원금 지급을 신청합니다. 첨부 1. 산업안전보건 계약학과 20 년도 학기 운영계획서 1부. 2. 유사학과 등록금 명세서 1부. 3. 참여학생 현황(관리기관에서 양식 별도 통보) 20 년 월 일
○ ○ 대학교 총장 : ○ ○ ○ (직인) 한국산업안전보건공단 산업안전보건교육원장 귀하

(별지 제7호 서식의 붙임)<개정 2019.10.08.>

「산업안전보건 계약학과」

20  년도  학기 운영계획서

작성 내용 : 매 학기 계약학과 운영계획

제출 시기 : 매 학기 개시일로부터 15일 이내

제출 기관 : 관리기관

20    .     .

주관대학명	○ ○ 대 학 교
학과명
작성자	성명 : 직책 : 연락처 :

Ⅰ		학과 운영 계획

1. 학습목표

ㅇ 이번 학기에 대한 학습목표를 정성적․정량적 지표 등을 통해 개략적으로 제시

2. 학습구분 및 수업형태

ㅇ 주말, 야간, 주말과 야간의 병행 등을 기술하되, 석사학위과정의 경우 일반대학원, 전문대학원, 특수대학원 등도 표기

3. 교수진 및 전담직원 구성

ㅇ 계약학과 관련 전공 및 경력자로 대학이 자율적으로 구성하되, 전임교수, 겸임교수 및 초빙교수 및 전담직원 등을 포함한 구성계획 기술

4. 교육과정 운영

ㅇ 교과 편성에 대한 원칙, 기본방향, 교육과정 수립방법 및 평가체계 등을 기술하고, 교과목구성(안)을 표 형식 등으로 작성

구분	차수		유형	교과목명		인정 학점	학기당 강의시간				교수 (강사)	신규 개설 여부		교재 개발 여부	비고
							전기	실습		계
봄학기	1학기차		전기	OOOO		3	15	15		30	한라산	○		×	대학
봄학기	1학기차		전선	OOOO											산업체
:			전필	OOOO
가을학기	1학기차		:	:
총계
강의시간		전공기초			전공선택				전공필수				교양
실습시간 비율		이론시간(A)			실습시간(B)				총 시간(C=A+B)				실습비율(D=B÷C)

◦ ‘유형’은 전공필수(전필), 전공선택(전선), 전공기초(전기) 등 학교 내규에 의하여 편성

◦ ‘신규개설 여부’는 기개설과정인지 신규개설과정인지 여부를 기재

◦ ‘교재개발 여부’는 교재를 새로이 개발하는지를 기재

◦ ‘비고’란에는 교수(강사) 소속이 대학인 경우는 ‘대학’으로, 산업체인 경우 ‘산업체’로 기재

5. 학생 중도이탈방지 대책

ㅇ 출석률 저조, 자퇴 등의 학생의 중도이탈 방지대책 제시

6. 산학협력 추진계획

ㅇ 협력기관(국가, 지자체, 사업주 단체 및 수요기업 등)과의 공동 협력 프로그램 운영, 학위과정 이후 연계 지원방안 등 국내외 협력기관과의 협력계획을 현실성 있게 작성

7. 시설 및 기자재 활용방안

ㅇ 계약학과 학위과정 운영을 위한 시설 및 장비 목록 및 활용방안(기존 또는 신규 확보 등)을 기술(그림, 도표 등을 활용하여 자유롭게 작성)

<연구시설 활용계획>

연번	시설명	면적(㎡)	위치(건물명, 층)	용도
1		90㎡
2

<연구기자재 활용계획>

연번	연구기자재명	수 량	도입년도	도입금액	용도
1
2

8. 장학금 지급계획

ㅇ 참여학생에 대한 장학금 지급계획을 기술(해당 학과에 한함)

9. 산학프로젝트 운영계획

ㅇ 산업체 현장중심의 교육추진을 위한 실습 및 산학연계 프로젝트 강의 운영계획을 기술

10. 기타

ㅇ 대학에서 추가하고 싶은 그 밖에 사항 등을 자유롭게 기술

Ⅱ		사업비 집행 계획

1. 학생 현황

연번	기 업 명	상시 근로자수	기업유형	학생 성명 (학번)	입사일자	입학일자	민간부담금
1					2012.6.1	2013.6.1
2
계

2. 사업비 :          천원

3. 사업비 세부내역

목	세목	세세목	산출내역	금액 (천원)
직접비	인건비	전담직원
		일용직
		수당
		소계
	교육비	강의료
		교재개발비
		논문지도비
		실습재료비
		산학협력과제수행비
		소계
	운영비	회의비
		홍보비
		출장여비
		일반수용비
		워크샵비용
		기술정보수집비
		기자재임차료
		소계
간접비	간접비	학교시설 사용료 및 관리비 등
	총 계

4. 교육지원금 신청 금액

구 분		금액(천원)	산 정 내 역
총 사업비
입학금 및 등록금 수입	교육지원금
	민간부담금

※ 성적장학금등을 지급할 경우 별도로 학교 대응자금을 투입할 수 있음.

5. 대응자금 및 사용계획

대응자금
사용계획

[별지 제8호 서식]사업비 정산보고서<개정 2014.7.21, 개정 2019.10.08>

「산업안전보건 계약학과」

20  년도 사업비 정산보고서

작성 내용 : 전년도 학과운영에 집행한 사업비

제출 시기 : 매년 3월 31일

제출 기관 : 관리기관

20    .     .

주관대학명	○ ○ 대 학 교
학과명
작성자	성명 : 직책 : 연락처 :

1. 사업비 집행 현황

가. 총 괄 표

(단위 : 원)

목	세목	세세목	배정액	집행액	집행 잔액
직접비	인건비	전담직원
		일용직
		수당
		소계
	교육비	강의료
		교재개발비
		논문지도비
		실습재료비
		산학협력과제수행비
		소계
	운영비	회의비
		홍보비
		출장여비
		일반수용비
		워크샵비용
		기술정보수집비
		기자재임차료
		소계
간접비	간접비	학교시설 사용료 및 관리비 등
	총 계

나. 불용내역

(단위 : 원)

연번	목	세 목	불용사유	불용금액
1				1,200,000

다. 대응자금 사용내역

예산	사용금액	사용내역

2. 사업비 결산이자 내역 (     년  월  일, 현재) :         원

3. 사업계획 변경 및 예산 전용내역(해당되는 경우에만 작성)

(단위 : 원)

항목	예 산 액		변경사유	승인사항
	당 초	변 경
				관리기관 공문 201 . . 일자

※ 승인사항 : 관리기관의 승인 공문번호 또는 자체 변경사항 등 기재(증빙 별도첨부)

4. 등록금 환수 내역

(단위 : 원)

일자	환수대상	환수금액	환수사유	처리결과
	성명(기업명)			관리기관에 반환완료

5. 민간부담금(전년도 등록학생 전원 작성)

(단위 : 원)

연번	기업명	학생명	학 번 (입학일자)	민간부담금납부금액	비 고
					입학취소로 2학기 미등록

6. 사업비 입·출금 내역

(단위 : 원)

일자	항목	지출결의번호	입·출금액	잔 액	집행내역

<첨부> 통장 입 ․ 출금내역 및 각종 증빙서류

※ 통장 입출금 내역 전체사본 첨부, 원본 대조필 날인

[별지 제9호 서식]운영점검보고서< 개정 2017. 3.14, 2019.10.08.>

「산업안전보건 계약학과」운영점검보고서

1. 개 요

대학교명		학 과 명
총괄책임자	홍 길 동 (직책)	학위	석 사 과 정
점검기관	한국산업안전보건공단 산업안전보건교육원	점검일자
점검자	(인)	면 담 자	(인)
	(인)		(인)

2. 점검 내용

점 검 항 목	점 검 결 과
[1] 학생 선발 및 관리
참여학생이 입학자격에 부합하는지 여부	□ 양호 □ 미흡
참여학생의 직무와 교육과정 간 상호관련성이 있는지 여부	□ 양호 □ 미흡
참여학생에 대한 휴학, 입학취소 등 학생 관리의 적절성	□ 양호 □ 미흡
참여학생의 재직여부에 대한 관리 및 그 처리의 적절성	□ 양호 □ 미흡
참여학생에 대한 출·결 관리 및 출·결 상태의 적절성	□ 양호 □ 미흡
학교운영위원회 구성 및 운영의 적절성	□ 양호 □ 미흡
[2] 교육과정 운영
강의 계획과 교육과정 편성 내용의 일치 여부	□ 양호 □ 미흡
강의 계획서와 실제 교·강사 인력이 일치하는지 여부	□ 양호 □ 미흡
산업체 전문가를 적절하게 활용하는지 여부	□ 양호 □ 미흡
旣 계획된 교육장에서 교육을 실시하고 있는지 여부	□ 양호 □ 미흡
출석부를 사용하고 있으며, 출석관리가 적정한지 여부	□ 양호 □ 미흡
[3] 기 타
학과운영에 있어 지침을 위반한 사실이 있는지 여부	□ 양호 □ 미흡

3. 학생 현황

(단위 : 명)

구분	학생 수	비 고
1학기차
2학기차
3학기차
4학기차
5학기차
계

※ 비고란(학적변동)에는 휴학, 입학취소, 자퇴, 퇴사 등 특이사항이 있을 시 처리상황 등을 포함하여 반드시 기재(성명, 사유 포함)

4. 점검결과 및 보완사항

ㅇ

5. 조치내용 및 계획

ㅇ

6. 건의사항

ㅇ

[별지 제10호 서식]실적보고서<개정 2014.7.21, 2017.3.14., 2017.5.16.>

「산업안전보건 계약학과」

20  년도  학기 실적보고서

작성 내용 : 지난 학기 학과 운영에 대한 실적보고

제출 시기 : 매 학기 종료일로부터 30일 이내

제출 기관 : 관리기관

20    .     .

주관대학명	○ ○ 대 학 교
학과명
작성자	성명 : 직책 : 연락처 :

Ⅰ		학과 운영 실적(운영계획서 대비 실적 기술)

1. 학습목표 달성도

ㅇ 이번 학기에 대한 학습목표의 달성 정도를 정성적․정량적 지표 등을 통해 개략적으로 제시

2. 학습구분 및 개설형태

ㅇ 주말, 야간, 주말과 야간의 병행 등을 기술하되, 석사학위과정의 경우 일반대학원, 전문대학원, 특수대학원 등도 표기

3. 교수진 및 전담직원 구성

ㅇ 전임교수, 겸임교수 및 초빙교수 및 전담직원 등을 포함한 구성결과 기술

4. 교육과정 운영

ㅇ 교과목 편성 내용을 정리하고, 유사 정규학과와 비교하여 차별성에 대해 기술, 실무적용에 적합한 교육과정의 편성 내용과 비중, 교육방법에 대해 기술

5. 학생유치 실적 및 홍보활동

ㅇ 교육과정 홍보, 학생 충원률 등 계약학과 학생모집을 위한 노력 기술

6. 학생 만족도

ㅇ 강의평가 결과 등 학생 만족도를 정량적 지표로 제시

7. 산학협력 추진 실적

ㅇ 협력기관과의 공동 협력 프로그램 운영, 학위과정 이후 연계 실적 등 국내외 협력기관과의 협력실적 작성

8. 기타

ㅇ 그 외 강조하고 싶은 추진 성과에 대하여 기술

Ⅱ		학생 관리 현황

1. 등록 현황

(단위 : 명)

학생 수 (A+B)	재학생1) (A)						이탈학생(B)
	1학기차	2학기차	3학기차	4학기차	5학기차	계	휴학	자퇴	제적	소계

1) 재학인원 : 해당학기에 수강 신청한 학생 전원

2. 재학생 관리 현황(해당학기에 수강 신청한 학생 전원 작성)

연번	성 명	학 번 (입학일자)	참여기업 재직여부	학업상황	출석률 (%)	비 고 (입학취소, 퇴직 등의 사유와 그 처리 결과)
1	홍길동	123124 ( 년 월 일)	○	입학취소	-
				재학

3. 학위취득자 관리 현황(최소 의무기간 내의 졸업생 전원 작성)

연번	성 명	학 번 (학위취득 일자)	참여기업		비 고 (퇴직 사유와 그 처리 결과)
			재직여부	확인일자
1	홍길동	123124 ( 년 월 일)	○

4. 수업참여 현황 및 중도이탈 방지노력과 효과

ㅇ 지난학기와 출석률 비교, 자퇴 등 학생의 수업참여 현황을 분석하고 문제점이 있을 경우 그 원인과 개선하기 위한 노력 기술

[별지 제10호의1 서식]참여학생 재직여부 확인보고서 <개정 2016.2.22.>

「산업안전보건 계약학과」참여학생 재직여부 확인보고서

1. 개 요

기 업 명		대표자
주관대학명		점검일자
주관대학 확인자	(인)	참여기업 담 당 자	(인)
	(인)		(인)

2. 기업 현황

구 분	조사내용
참여대학	대 학 명	학과명			참여 근로자 수
일반현황	업 종
	종업원수	참여당시	명	현 재		명
	매 출 액	참여당시	백만원	최근결산		백만원
	기업유형	참여당시	중소/중견/대기업	현 재		중소/중견/대기업
기업 부담금	납 부 방 법	□ 학교로 직접 납부 □ 기타( )
	부담금 비율	기업부담 : 등록금의 ( ) % 학생부담 : 등록금의 ( ) %

3. 근로자 현황

구 분	조사내용
참여 산업안전보건관계자	성 명	입사일자	입학일자	재직여부 (공식 서류 확인)
학위 취득자	성 명	졸업일자	의무근무 기간	재직여부 (공식 서류 확인)

4. 점검결과

[별지 제10호의2 서식]학위과정 완료보고서<개정 2016.2.22.>

「산업안전보건 계약학과」학위과정 완료보고서
주관대학명		학 과 명
주 소		총괄책임자 연락처
과정기간	20 년 월 일 ~ 20 년 월 일
「산업안전보건 계약학과 운영지침」제 조에 의하여 ( 학과명 )학위과정 완료보고서를 붙임과 같이 제출합니다. 붙임 : ( )학위과정 완료보고서 1부. 20 년 월 일 O O 대학교 총장 ○ ○ ○ (직인) 한국산업안전보건공단 산업안전보건교육원장 귀하

1. 총 괄 표

(단위 : 명)

원서접수 인원	최종선발 인원	등록인원1)	중도이탈 인원2)	재학인원3)	학위취득인원	학위취득률4)

1) 등록인원 : 최종 선발된 학생 중 등록한 학생(중도이탈인원 + 재학인원 + 학위취득인원)

2) 중도이탈 인원 : 입학취소, 자퇴 등 재학 중 학위과정을 그만둔 인원

3) 재학인원 : 재학 중 휴학, 재수강 등으로 졸업이 지연된 인원

4) 학위취득률 : 학위취득자/(등록인원-재학인원) ×100

2. 학위 취득 현황(위 총괄표의 등록인원에 해당하는 학생은 모두 작성)

연번	학생명	학번	입학일자	학위취득여부	취득학점	비고
1	홍길동	123124	( 년 월 일)	Ⅹ		본인의 원에 의한 퇴사로 2014년 4월 2일 입학취소 처리

※ 비고란(학적변동)에는 휴학(기간명시), 입학취소, 자퇴 등을 반드시 기재

[별지 제11호 서식]청렴서약서 <신설 2020.08.10>

청   렴   서   약   서

소  속 :

직  위 :

성  명 :

상기 본인은 산업안전보건 계약학과 운영위원회 위원으로서 관계법령 등 규정에 따라 공정하고 투명하게 심의에 임하도록 하겠으며 심의과정에서 이유여하를 막론하고 금품, 향응이나 부당한 이익 제공을 요구하지 않고 받지도 않겠으며, 심의 시 알게 된 내용을 외부에 누설하거나 특정인의 이익에 활용되지 않도록 하겠습니다.

만약 이를 위반할 시에는 관계법령에 따라 책임질 것을 서약합니다.

년      월      일

위원                    (서명)